مقدمه

تعیین چارچوب برای هر نوع روان­درمانی، ضروری است؛ مرزها را تثبیت می­کند و یک رابطهء امن را به وجود می­آورد که درمانجو بتواند در آن کار کند. همچنین تعهد درمانی را پایدار می­کند و قوانینی برای تعامل میان درمانگر و درمانجو را در طول درمان قرار می­دهد. تعیین چارچوب می­بایست فعالانه و در مرحلهء آغازین درمان صورت گیرد.

چارچوب روان­درمانی شامل مواردی مثل:

• قوانین: تثبیت قوانین، پاسخگو بودن و رفتار مناسب برای هر درمانجو و درمانگر
• زمان: زمانی که درمان در آن رخ خواهد داد، چند جلسه خواهد بود و اینکه درمان چه مدت طول خواهد کشید.
• محیط: مکانی که درمان در آن رخ خواهد داد.
• هزینه: درمان چقدر هزینه خواهد داشت و درمانجو چگونه پرداخت خواهد کرد.
• نحوهء تماس با درمانگر: درمانگر چگونه می­تواند در یک موقعیت اورژانس در دسترس باشد یا برای مواقع ضروری برنامه­ریزی کند.
• نظارت و سایر موضوعات مرتبط با آموزش درمانگر

چرا به چارچوب نیاز داریم

از میان تمامی عناصر روان درمانی تحلیلی از چارچوب درمانی بیش از بقیه کاریکاتورسازی می­شود. ۴۵ دقیقه از وقت­مان گذشته است و همیشه دو صندلی رودروی هم در کارتون­ها و فیلم­های طنزآمیز قرار دارند. این مساله ممکن است بخاطر تفاوت ارتباط درمانی با روابط اجتماعی معمول باشد. اما ما نیاز داریم آنچه را در درمان در جریان است از آنچه در بیرون رخ می­دهد جدا کنیم. حضور در جلسات درمانی می­تواند دشوار باشد (آسیب پذیری، عواطف قوی مثل شرم و… را آشکار می­کند). برای تحمل این شرایط نیاز به اطمینان از امنیت محیط درمانی داریم. بنابراین همواره باید عواملی را که مرتبط با این فضا می­باشد، در نظر بگیریم. هر کدام از عوامل در قالب چارچوب درمانی شناخته می­شوند. شروع و تداوم جلسات روان­درمانی تحلیلی بدون در نظر گرفتن این عوامل همواره با چالش و یا حتی قطع جلسات مواجه خواهد شد. درمانگر و درمانجو باید با جزئیات درباره این عوامل گفت­وگو کنند. هیچ درمانگری مجاز نیست بدون اینکه این چارچوب­ها را در کارش لحاظ کند فرآیند درمان را آغاز کند.

مولفه‌­های چارچوب درمانی

مولفه­های زیادی در چارچوب درمانی وجود دارد؛ برخی بیشتر عینی هستند و برخی بیشتر انتزاعی، اما تمام این مولفه­‌ها اهمیت دارند و در ادامه به آنها می­پردازیم.

نقش

هر کدام از ما در زندگی روزمره­مان نقش­های مختلفی را ایفا می­کنیم. یک نقش، یک وظیفه یا یک عملکرد است که در یک موقعیت خاص ایفا می­کنیم. درمانجو بودن نیز می­تواند یکی از این نقش­ها باشد. تعیین و ارتباط نقش درمانگر و درمانجو بخش مهمی از چارچوب درمانی است. ممکن است تصور کنید نقشی که درمانگر و درمانجو ایفا می­کنند، واضح و بدیهی است، اما الزاما اینگونه نیست. مفهوم نقش اجزای مختلفی دارد. کارکرد یکی از آنهاست، بدین معنا که چکار می­کنیم. بنابراین درمانگران تحلیلی کارکردهای مختلفی دارند. ارزیابی کردن، گوش دادن، تلاش برای همدلی و فهمیدن به روشی بدور از قضاوت­ها و نظرات شخصی، تلاش برای برقراری و تعهد به چارچوب­های درمانی، بدون تخطی از آنها، تداوم درمان شخصی و دریافت سوپرویژن همزمان با فعالیت بالینی. در مقابل، نقش و وظیفهء درمانجو شامل حضور، توجه به جزئیات، پرداخت هزینه، صحبت کردن و مشارکت در روان­درمانی است. کارکرد درست هر یک از این نقش­ها نیازمند به رسمیت شناختن رفتار مناسب و نامناسب در درمان است. مثلا، درمان تحلیلی یک درمان مبتنی بر حرف زدن است، بدین معنا که آنچه خارج از این چارچوب است(مثل تماس و لمس بدنی) بخشی از نقش­های فوق نیست. یا نقش درماجو اینست که هر آنچه را به ذهنش می­رسد بیان کند، اما این نقش درمانگر نیست که هر آنچه را به ذهنش می­رسد بیان کند.

زمان

زمان یکی دیگر از مولفه­های مهم درمان است. وقتی فرآیند درمان تحلیلی را آغاز می­کنیم، در کنارش فواصل زمانی خاص و ثابتی را هم تعیین می­کنیم.معمولا زمان جلسات ۴۵ یا ۵۰ دقیقه است و با تواتر یک یا دو بار در هفته در نظر گرفته می­شود. ممکن است درمانجویی آرزوی مراقبتی بی­قید و شرط و نامحدود داشته باشد یا درمانگری تصمیم بگیرد که جلسه خسته کننده است و بهتر است جلسه را کوتاه کند. پایبندی نسبت به محدودیت­های زمانی و زمان­های تعیین شده و رعایت چارچوبی ثابت برای درمانجویان کارکرد مراقبت کننده دارد و کمک می­کند تا زمان در فرآیند درمان بهتر هدایت شود. محدودیت­های زمانی بخشی از چارچوب درمانی است، نه به این خاطر که درمانگر مستبد یا مضایقه کننده است، بلکه به این دلیل که بتواند از درمانجویان و خودش مراقبت کند. هر درمانگری چارچوب زمانی جلسات درمانی را بر اساس برنامهء کاری و زندگی شخصی­اش تنظیم می­کند، و اگر از این چارچوب خارج شود، کارکرد مناسب خود در فرآیند درمان را از دست خواهد داد. برعکس این حالت نیز اهمیت دارد. مثلا درمانگر مجاز نیست بخاطر کارهای شخصی خود، جلسه را لغو یا زمان جلسه را کاهش دهد. با این حال گاهی ممکن است کمی انعطاف در رعایت چارچوب لازم باشد، اما با آگاه بودن از محدودیت­هایمان، مثلا درمانجویی که در اواخر جلسه عواطف شدیدی را تجربه می­کند و در وضعیت آسیب پذیری قرار دارد ممکن است درمانگر چند دقیقه­ای دیرتر جلسه را به اتمام برساند.

مکان جلسات

جایی که درمان در آن واقع می­شود اهمیت زیادی دارد. پارک، کافه، مکان تفریحی، بالکن و… مکان مناسبی برای جلسات درمانی(حضوری و آنلاین) نیستند، چرا که روان­درمانی یک برنامهء حرفه­ای است نه یک ملاقات اجتماعی. معمولا جلسات در کلینیک یا مطب خصوصی درمانگر برگزار می­شود، حتی در جلسات آنلاین نیز نیازمند مکانی آرام و خلوت هستیم؛ جایی که بتوانیم تمرکز و راحتی لازم برای حرف زدن را داشته باشیم.  رعایت این چارچوب برای محافظت و امنیت روان­درمانی، درمانجو و درمانگر ضروری است. علاوه بر این، درمانجو در جلسات درمان دربارهء خصوصی­ترین مسائل خود و زندگی شخصی­اش حرف می­زند، بنابراین اهمیت دارد که حفظ حریم خصوصی او در اولویت باشد.

هزینهء جلسات

صحبت کردن درباره هزینه همواره می­تواند سخت و همراه با چالش باشد. با این حال هزینه هم یکی از عناصر اصلی چارچوب درمانی است. باید بر این موضوع تاکید کنیم که در نظر گرفتن هزینهء مشخصی برای دریافت خدمات حرفه­ای بخشی از واقعیت جلسات روان­درمانی است. ممکن است گاهی از درمانجویان بشنویم که “اگر درمانگر واقع مراقب من است، لازم نیست هزینه­ای از من دریافت کند، یا باید هزینه پایینی دریافت کند”. دریافت هزینه به این معنی است که درمانگر مراقب درمانجویان و درمان­شان به نحوی حرفه­ای هستند، برای همین بر پرداخت هزینه تاکید می­کنند. در واقع روان­درمانگری یک حرفه است و درمانگر مخارج زندگی خود را از این راه تامین می­کند.

دریافت هزینهء خیلی بالا یا خیلی پایین، همواره می­تواند مسیر درمان را به انحراف بکشاند. درمانگران حرفه­ای بین میزان هزینه و شرایط و نیازهای درمانجویان تعادل برقرار می­کنند. به همین منظور درمانگر میزان درآمد درمانجویان را از آنها می­پرسد، یا اگر از طریق دیگری هزینه را پرداخت می­کنند (پرداخت توسط والدین، بیمه و…)، در تعیین هزینه آن را در نظر می­گیرد. گاهی حتی با درنظر گرفتن این موارد ممکن است بخاطر عدم توان پرداخت هزینه، درمانگر نتواند با مراجعی جلسات را شروع کند. در این شرایط درمانگر می­تواند به درمانجو کمک کند تا جلسات را با درمانگر دیگری که توان پرداخت هزینه را دارد شروع کند. بنابراین با وجود اینکه انعطاف­پذیر بودن درمانگر اهمیت دارد اما همواره باید چارچوب درمانی را ضمن در نظر گرفتن محدودیت­هایمان حفظ کنیم. درمانگرانی که از این محدودیت­ها عدول می­کنند، خودشان را بزودی کاملا عصبانی با درمانجویان­شان می­یابند.

بعد از توافق بر سر میزان هزینه،  توافق درباره نحوهء پرداخت آن نیز اهمیت دارد. برخی مراجعین ممکن است قبل از هر جلسه هزینه را پرداخت کنند، برخی در پایان ماه، و برخی بعد از تعداد جلسات مشخصی.

اطلاعاتی برای برقراری تماس

با وجود اینکه می­بایست درمانگر این مسئله را روشن کند که درمان تنها در خود جلسات درمانی انجام می­شود، اما دو دلیل عمده وجود دارد که چرا ممکن است درمانجو نیاز به تماس با درمانگر خارج از زمان جلسات داشته باشد:

۱- در مواقع اورژانسی  ۲- برای بیان و اطلاع دادن موارد ضروری نظیر نیاز به تغییر یا لغو زمان جلسه.

درمانگر باید به نحوی مستقیم این موارد را با درمانجو مطرح کند:

با وجود اینکه درمان در اینجا و اکنون و در چارچوب زمان­بندی جلسات­مان خواهد بود، در مواقعی که شرایط اورژانسی است یا اگر نیاز داشتید که من بدانم باید جلسه­ای را لغو یا تغییر زمان بدهید، می­توانید از این طریق با من در تماس باشید…

این راهنمایی هر دو مورد (چگونگی دسترسی به درمانگر و دلایلی که برای آنها می­تواند تماس بگیرد) را بیان می­کند. بنابراین، درمانجو نمی­تواند صرفا برای حرف زدن با درمانگر تماس بگیرد و این بخش مهمی از چارچوب درمانی است. رعایت این چارچوب از این جهت اهمیت دارد که تنها با مطرح کردن موضوعات در جلسهء درمان می­توان به جزئیات آن پرداخت و خارج از این فضا نمی­تواند بستر مناسبی برای پرداختن به موضوعات مهم باشد.

سوپرویژن و موضوعات مرتبط با آموزش

در روان­درمانی تحلیلی، درمانگران همواره جهت حفظ و رشد کیفیت کارشان نیاز به نظارت بالینی و کمک گرفتن از یک سوپروایزر دارند. در واقع این مساله که درمانگر با یک ناظر دربارهء جلساتش با درمانجویان تبادل نظر خواهد کرد و این بخشی از چارچوب درمان است. بنابراین هیچ دلیلی برای پنهان کردن آن وجود ندارد. این موضوع برای درمانجویان نیز منافعی دارد، چرا که می­توانند مطمئن باشند که درمانگرشان توسط شخص دیگری تحت نظارت و بررسی قرار می­گیرد. البته که ضروری است قبل از بردن گزارش یا ویدئوی جلسه نزد سوپروایزر، ابتدا با درمانجویان در این مورد توافق شود و رضایت آنها گرفته شود.

تحلیل شخصی درمانگر

درمانگر تحلیلی شدن مسیری نسبتا دشوار است. روان­درمانگر همانند درمانجویان اضطراب، خشم، شرم، واکنش­های دفاعی و آسیب­پذیری­های خاص خودش را دارد. تاثیر هر کدام از این موارد می­تواند در قالب انتقال متقابل وارد جلسات درمانی شود و بر فرآیند درمان و ارتباط با درمانجو تاثیرگذار باشد. بنابراین تحلیل شخصی قبل از شروع فعالیت بالینی و تداوم آن بعد از شروع کار درمانگری اهمیت بسیار زیادی دارد. وقتی درمانگر نسبت به جلسات درمانی خودش متعهد باشد، این فرصت را دارد تا همواره با خود در تماس باشد، از این رو ظرفیت لازم برای زندانی الگوهای ارتباطی گذشته نشدن را در خود پرورش می­دهد، و تاثیرپذیری متقابل شدیدی در جلسات با درمانجویان نخواهد داشت، یا اگر رخ داد به نحو بهتری می­تواند خود و ارتباط درمانی با درمانجو را تنظیم کند. در اینجا منظور آسیب­ناپذیر شدن یا تاثیر نپذیرفتن از درمانجو نیست. بلکه تعادل بخشیدن درمانگر به عواطفش پس از تاثیرپذیری و تنظیم خود است. این ظرفیت درمانگر از این جهت اهمیت دارد که به چارچوب درمانی ثبات بیشتری می­بخشد. ثبات نسبی چارچوب درمانی باعث احساس امنیت و قابل پیش­بینی بودن جو درمانی می­شود، در حالی که در درازمدت شالودهء آن در ساختار روانی درمانجو نیز درونی­سازی می­شود.

سخن پایانی

همانطور که در بالا اشاره کردیم چارچوب درمانی ترتیباتی دارد که برخی از آنها عینی و برخی انتزاعی هستند. رعایت این چارچوب­ها به فرآیند درمان تحلیلی ساختار می­دهد. اگر ساختار درمان بطور ثابتی در طول دوره درمان حفظ شود، چارچوب پایداری را فراهم می­آورد که درمانگر می­تواند با بهره­گیری از آن به ارزیابی پاسخ­های درمانجو بپردازد. برای مثال اگر درمانجو جلسات درمان را راس ساعت مقرر آغاز کند، دیگر درمانجو نمی­تواند عدم حضور به موقع خود را با توسل به مشخص نبودن ساعت جلسات توجیه کند. درمانگر با اتخاذ این روش، راه را بر هرگونه توجیه درمانجو بسته و می­تواند فرض کند که تخطی درمانجو از برنامه­های توافق شده از برخی انگیزه­های درونی ناشی می­شود (مواردی که در آن واقعا عوامل بیرونی غیرمنتظره نقش دارند را شامل نمی­شود).

باید یادآور بود که حفظ ثبات ساختار درمان از طرف درمانگر نیز اهمیت بسیاری دارد.  تنها در این چارچوب است که می­توان به کشف، ارزیابی و نشان دادن انتقال به درمانجو پرداخت. از سوی دیگر، اگر برنامهء درمانگر نامشحص باشد یا در حفظ ساختاری پایدار شکست بخورد، آنگاه زمینه را برای مقاومت بیشتر درمانجو فراهم خواهد کرد. در نهایت اینکه در اینجا منظور از تاکید بر حفظ ثبات، اعمال شرایطی انعطاف­ناپذیر و خشک نیست. بدیهی است که درمانگر باید ضمن رعایت اصول حرفه­ای، در یک وضعیت طبیعی و معمول با درمانجو قرار بگیرد و آداب اجتماعی معمول در روابط انسانی را بجا آورد.

نویسنده: رضا یزدانی‌مهر